吴伟华与被告严文法、三明市玖玖物流有限公司、阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案
一、首部
1、裁判文书字号
一审判决书:福建省三明市三元区人民法院(2014)元民初字第39号民事判决书。
2、案由
机动车交通事故责任纠纷
3、诉讼双方
原告吴伟华,男,汉族,
委托代理人刘昌涛,男,汉族,
被告严文法,男,汉族,
被告三明市玖玖物流有限责任公司(以下简称玖玖物流公司),住所地三明市梅列区龙岗坊1幢一层1号,组织机构代码58110909-7。
法定代表人刘璋,董事长。
上述二被告委托代理人余开来,福建君来律师事务所律师。
上述二被告委托代理人吴玉园,福建君来律师事务所实习律师。
被告阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司(以下简称三明阳光财保公司),住所地三明市梅列区徐碧新城乾龙新村416幢福清商会大厦八楼,组织机构代码68939061-8。
负责人佘丽华,经理。
委托代理人徐秋华,女,汉族,
4、审级
一审。
5、审判机关和审判组织
一审法院:三明市三元区人民法院。
审判员:罗新荣。
6、审结时间
一审审结时间:
二、一审情况
原告吴伟华诉称,
被告严文法、玖玖物流公司辩称,1、玖玖物流公司所有的闽G41698号重型货车向被告三明阳光财保公司投保了交强险和商业三者险,本起交通事故发生在保险有效期间,原告主张的各项合理损失应由被告三明阳光财保公司承担。2、被告严文法系被告玖玖物流公司雇佣的驾驶员,玖玖物流公司对外同意对被告严文法在本起交通事故中造成原告的损失承担相应的法律责任。3、原告主张的各项赔偿项目及赔偿费用存在部分不合理之处。4、答辩人已先行垫付给原告赔偿款10000元。
被告三明阳光财保公司辩称,1、本案闽G41698号大货车超载,违反合同约定,答辩人在商业三者险责任限额范围内免赔10%。2、原告支出的医疗费中有14011.2元属非医保用药,根据保险合同约定,不属于商业三者险理赔范畴,应由侵权人自行承担。3、原告的户籍在农村,原告主张的误工费、被扶养人生活费、残疾赔偿金应按农村标准计算。4、原告主张的后续治疗费尚未发生,应待实际发生后另行主张。
2、一审事实和证据
被告玖玖物流公司将闽G41698号大货车向被告三明阳光财保公司投保了交强险及商业三者险,保险期间自
原告因该起交通事故支出的事故施救费165元、车辆检测鉴定费300元、伤残等级、后续治疗费、误工时限鉴定费1900元,三被告均无异议。
上述事实,有原告提交的居民身份证复印件、《道路交通事故认定书》、门诊病历、入院和出院记录、住院医疗费发票及用药清单、福建新时代司法鉴定所(2013)法鉴定第653号《临床法医学司法鉴定意见书》,鉴定费发票、车辆检测鉴定费及施救费发票,被告玖玖物流公司提供的企业法人营业执照、组织机构代码证、收条,被告三明阳光财保公司提交的营业执照、组织机构代码证、付款凭证、保险单,上述证据和原、被告双方在庭审中的陈述相互印证,本院依法予以确认。
3、一审判案理由
三明市三元区人民法院根据上述的事实和证据认为,公民的生命健康权依法受到法律保护,当其受到不法侵害时,赔偿权利人有权要求赔偿义务人给予赔偿。本起交通事故,因被告严文法负事故的次要责任,且被告玖玖物流公司将闽G41698号大货车向被告三明阳光财保公司投保了交强险,根据最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定,被告三明阳光财保公司应先在交强险责任限额范围内予以赔偿。不足部分,由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。本起交通事故,原告承担主要责任,被告严文法承担次要责任,根据双方的过错程度,原告承担70%的责任,被告严文法承担30%的责任。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条规定,因被告严文法在本起交通事故中承担次要责任,可以认定其对本起交通事故的发生没有故意或者重大过失,且被告严文法系被告玖玖物流公司雇佣的驾驶员,故由其雇主即被告玖玖物流公司对原告的损失承担赔偿责任,被告严文法不承担赔偿责任。由于被告玖玖物流公司将闽G41698号大货车向被告三明阳光财保公司投保了商业三者险,故被告三明阳光财保公司应在商业三者险责任限额范围内承担责任,又由于该车违反装载规定,根据保险合同约定,被告三明阳光财保公司在商业三者险限额范围内免赔10%,该部分损失由被告玖玖物流公司承担。由于被告玖玖物流公司先行支付部分赔偿款,该赔偿款本应先由被告三明阳光财保公司在交强险及商业三者险限额范围内予以赔偿,且被告三明阳光财保公司对此同意在本案中一并处理,故对被告玖玖物流公司多付的赔偿款,由被告三明阳光财保公司在承保限额范围内予以返还。
4、一审定案结论
三明市三元区人民法院依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条,《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条,最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条,最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条的规定,判决如下:
一、确认原告吴伟华因该起交通事故造成的损失如下:
1、医疗费63970.17元;2、残疾赔偿金56110元;3、误工费16365.8元;4、被扶养人生活费19666元;5、护理费11000元;6、住院伙食补助费2190元;7、营养费2200元;8、事故施救费165元;9、车辆检测鉴定费300元;10、伤残等级、后续治疗费、误工时限鉴定费1900元;11、精神损害抚慰金3000元;合计176866.97元。
二、被告阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司应在交强险医疗费用赔偿限额10000元范围内支付给原告吴伟华10000元(含医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、营养费);在交强险死亡伤残赔偿限额110000元范围内支付给原告吴伟华赔偿款106141.8元(包括残疾赔偿金、护理费、误工费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金),扣除被告阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司已支付的10000元,实际应支付给原告吴伟华赔偿款106141.8元。
三、上述一、二项相减为60725.17元,该损失的30%为18217.55元,被告阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司应在商业三者险责任限额扣除10%免赔率范围内承担16395.79元(18217.55元×90%),扣除被告三明市玖玖物流有限责任公司先行垫付的医疗费10000元,原告吴伟华实际损失为6395.79元,由被告阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司支付。
四、被告阳光财产保险股份有限公司三明中心支公司应在商业三者险责任限额范围内返还给被告三明市玖玖物流有限责任公司先行垫付的医疗费10000元。
五、 被告三明市玖玖物流有限责任公司应赔偿给原告吴伟华1821.76元[18217.55元-6395.79元-10000元]。
上述赔款应于本判决生效之日起10日内付清。
如果未按指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
六、驳回原告吴伟华对被告严文法的诉讼请求。
七、驳回原告吴伟华的其他诉讼请求。
案件受理费2727元,减半收取1363.5元,由原告吴伟华负担118.5元,被告三明市玖玖物流有限责任公司负担1245元。
三、解说
本案涉及的是非医保费用是否支持的问题。即在机动车商业三者保险中,非医保费用应否理赔是一个理论和实践中争议很大的问题,各地法院,甚至同一法院经常会出现不同的判决。
第一种观点认为,保险条款已明确规定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”,非医保用药的费用应从医疗费中予以扣减。
第二种观点认为,现行法律并没有将医疗费限定在医保用药范围内,保险公司应该赔偿非医保用药的部分。
笔者赞同第二种观点,理由如下:
第一,从现行法律规定来看,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任”,这一规定并没有将医疗费限定在医保用药范围内。
第二,从该保险条款的效力来看,该条款约定保险公司“按照国家基本医疗保险”标准进行赔偿,这样的约定剥夺了被保险人享受更多理赔事宜的权利,并免除了保险公司自身本应该依法承担的赔偿义务。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定,该条款是无效的。
第三、保险公司所使用的保险合同条款都是经过保监会审批的,但这一事实本身并不能证明其合理性,人民法院必须作出独立的判断。基本医疗保险覆盖面非常广泛,且随着政策的变动而不断发生变化。被保险人在订立保险合同时,并不能预见到受害人会受到何种伤害,也就很难对基本医疗保险进行针对性的研究,其只能根据保险合同的相关条款对自己所获得的保险保障进行判断,即“依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任”都应当获得理赔。在被保险人对事故负全责的情况下,如果受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材,应当属于保险公司的理赔范围。但保险公司却以普通被保险人难以掌握的技术性规范“隐蔽地”对保险保障进行了限制,使得被保险人所获得的保险保障大幅“缩水”,这显然是不公平的。
第四、在保险合同中保险公司所承担的责任限额与被保险人(投保人)所交纳的保费有关联,保险公司并未就非医保用药不予赔偿而减少投保人所交纳的保费,此举违背投保人的投保目的,对投保人亦显失公平。
第五、医院用药是根据伤者的具体情况而定,并非投保人和伤者所能控制。用药是医院的行为,受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员,不可能判断哪些是医保用药,哪些是非医保用药,只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围,超过医保用药范围过错不在于受害人以及肇事者、被保险人。
综上,笔者认为,在机动车交通事故责任纠纷案件中,保险公司除非有足够的证据证明该非医保用药不属于治疗过程中必须使用的药品,否则保险公司应当承担非医保用药费用赔付责任。
建议,由于至今全国各地法院对非医保费用是否应由保险公司在商业三者险责任限额范围内予以赔偿观点不一,导致各地法院裁判不一致,损害了法律的权威性,建议最高院对此予以明确。